Röntgenauftragsformular Röntgenauftragsformular * Bitte alle erforderlichen Felder ausfüllen * Patient/in war schon in der Praxis Ja Nein * Patientin ist schwanger Ja Nein * Dringlichkeit Hohe Dringlichkeit Normale Dringlichkeit (1–2 Wochen) Orthopantomographie OPT Teil-Orthopantomographie OPT / Rechts Teil-Orthopantomographie OPT / Front Teil-Orthopantomographie OPT / Links Digitale Volumentomographie DVT / Ausdruck Digitale Volumentomographie DVT / Digital Regio Mit Befund/Bericht Ohne Befund (wird vom Überweiser gemacht) Attachments, max. 20MB (dcm, dicom, doc, docx, heic, jpeg, jpg, pdf, png, raw, stl, tif, tiff, xls, xlsx, zip) * Kostenträger Selbstzahler Krankenkasse Unfall * Der/Die Patient/in wird: sich bei Dir/Ihnen melden hat bereits einen Termin wartet auf Dein/Ihr Aufgebot Absender: Senden Diese Website ist durch reCAPTCHA geschützt und es gelten die Datenschutzbestimmungen und Nutzungsbedingungen von Google.